44岁卵巢早衰如何调理&代怀代生男宝宝&紧密型医联体建设，需理顺利益分配机
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分级诊疗制度是国家重点推进建设的五大核心医疗制度之首，引导患者按序就诊不但可以分流大医院诊疗量缓解看病难，而且能降低医疗费用缓解看病贵。
中国的医保体系从建立之日起，就没有对患者的就医权作出任何限制，老百姓自由就医的结果是患者轧堆大医院，导致老百姓迷信大医院的观念根深蒂固，使推行分级诊疗改变人们就医习惯，如同通过计划生育政策改变人们的生育观念那样困难重重。
个人权利的保障需要服从集体利益的大局，对患者自由就医的纵容必然会导致医疗体系整体效率的滑坡，最终会反向影响个体的就医体验。扎实推进紧密型医联体建设，充分发挥医保的杠杆作用，通过差别支付来引导老百姓按序就医是推行分级诊疗的关键。
英国、德国、法国等建立了全民医保体系的发达国家，无不实行严格的转诊制度，未经基层转诊自行就医产生的医疗费用，医保不予支付或支付极少。为了保证转诊制度的有效实施，上述国家的医院都不开设普通门诊服务，只接受急诊和住院服务。
美国作为唯一没有建立全民医保的发达国家，其医疗服务体系高度市场化，除了少数特殊人群享受政府提供的医疗保障计划外，占人口多数的劳动者主要参加由雇主提供的商业医疗保险。美国的分级诊疗，实行花钱购买就医自由的市场策略。
代生什么意思？就拿由预付费群体行医组织经营的商业医疗保险计划来说，患者的自由就医权是与保险支付比例以及保费额密切相关的。健康维护组织（HMO）是老牌的商业保险计划，购买该保险的保费较低，覆盖的医疗服务范围较广，但是投保人只能在网内就诊；近年逐渐兴起的优先医疗服务组织（PPOs）在给予投保人自由就医权的同时，保费几乎是HMO的一倍，而且网外就医患者自付费用非常高。
试管男女分级诊疗的历史经验在严格的城乡二元体制下，于20世纪50年代相继建立的企业职工劳动保险制度和机关事业单位公费医疗制度，都实行严格的定点医疗制度，参保人需选择特定的医院作为定点医疗单位，城区分级诊疗格局自然形成。
在农村地区，受制于落后的交通条件与较差的经济条件，老百姓医疗服务的可及性尚不能完全满足，更谈不上对医疗服务有多高的质量要求。“赤脚医生”制度在当时的医疗服务迅速普及中起到了关键作用，也受到了世界卫生组织和世界银行的高度赞扬与推广。1968年12月，农村合作医疗制度在湖北省长阳县乐园公社试点成功后逐渐向全国推广，极大地提高了农民就医的支付能力，而该制度从建立之初就遵循“小病不出村，大病不出乡”的分级诊疗策略，取得了良好效果。
分级诊疗体系破坏从1998年建立城镇职工基本医疗保险制度，到2003年新型农村合作医疗与2007年城镇居民基本医疗保险制度相继建立，中国终于建立起覆盖全民的医疗保险体系。但是自建立之日起三种保险制度都没有对患者的就医权作出强制性限定，只是在支付比例上对不同等级的医疗机构作出差异化处理。
各级医院之间10%至40%的报销比例差距起到的分流作用随着老百姓经济水平提升而逐渐被弱化，而交通条件也随着经济发展而改善，使基层医疗机构的便利性优势也逐渐丧失，患者开始涌向大医院，分级诊疗体系逐步被破坏。
建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗秩序，需要充分利用好医联体建设和家庭医生签约服务这两大抓手。
紧密型医联体本质上就是预付费群体行医组织，是医疗保险与医疗机构的结合体，理论上应最接近于健康维护组织（HMO）。但是美国的健康维护组织（HMO）实行严格的网内就诊，不允许患者网外就医。而在中国，无论是县域医共体还是城市医疗集团，对患者就医都没有这种绝对的限制。
从实质上来看，国内的紧密型医联体更接近于优先医疗服务组织（PPOs），患者有自由就医权，网内与网外就医报销比例有差异。但是各地在紧密型医联体建设中，因为顾虑患者补偿比过低，医联体外就诊比例不敢降低太多，导致域内、域外就医的医保支付差距过小，发挥不了引导患者基层首诊的作用。而中国实行基本医疗保险制度，相同类型医保缴费标准统一，无法像健康维护组织（HMO）通过相对于优先医疗服务组织（PPOs）的保费优惠来吸引人群参保。
要抓好紧密型医联体建设，必须做好以下几点：
1、县域医共体与城市医疗集团必须紧密化
紧密化有两个条件：医保资金按人头打包预付与医联体人财物统一管理，从外部补偿与内部协同两个维度保证医联体成为一个利益共同体。任何松散型医联体都是形式主义花架子，甚至成为助力龙头医院虹吸基层医疗资源的黑手，会对分级诊疗起到瓦解的反作用。
实现医联体紧密化，并不存在技术障碍，缺的是地方政府的改革决心，而医改路线选择的反复则是地方政府对推进紧密型医联体建设动力不足，普遍持观望态度的主要原因。因此，将紧密型医联体建设作为国家推进分级诊疗的顶层设计确定下来，持续施加自上而下的政策压力将是医联体实现紧密化的关键。
2、拉大域内、域外就诊医保补偿差距
现在很多地区对于未经医联体转诊，自行域外就医也采取了降低医保支付比例的措施，但是幅度不够大，对患者就医的约束力有限。本人认为，未经转诊域外就诊医保支付比例应控制在20%以下，只有这样才能充分发挥医保对引导患者就医的杠杆作用。
域外就医会造成医疗费用增长，主要是因为医保对域外医疗机构缺乏费用管控手段，这是健康维护组织（HMO）绝对禁止网外就医的根本原因，也是国内三级医院喜欢收治外地医保患者的动因。
3、拉大医联体内部各级医院医保支付
医保资金对医联体打包预付后，引导患者基层首诊是降低医疗成本，扩大医联体整体利益的重要手段。为此，必须进一步拉大医联体内部各级医院医保补偿比例的差距。
在一级医疗机构首诊住院可予以免除起付线，医保补偿比例可设定为95%；二级医疗机构首诊住院起付线可设定为1000元，医保补偿比例下调为65%；三级医院首诊住院起付线根据各地生活水平而异，至少不低于2000元，医保补偿比例下调为35%。
作为配套措施，必须同时提高大病医疗救助力度，目的就是在增加轻症患者到三级医院就医成本的同时，又能保证大病患者的补偿额度不因三级医院报销比例下调而受损。
4、二级以上医院逐步关闭门诊服务
在上述引导措施发挥作用，老百姓分级诊疗观念初步形成后，必须逐步关闭医联体内二级以上医院的门诊服务，只保留急诊与住院服务。
首先，二级以上医院实行门诊预约挂号。通过挂号平台对患者进行筛选，分流轻症患者下沉基层，只收治与医院等级相符的重症患者。对于未经基层首诊的慢症患者，一律拒诊并建议其基层首诊完善相关检查后再根据病情决定是否转诊。
在预约挂号取得良好效果，患者基层首诊的比例达到80%以上时，通过媒体进行广泛而全面的宣传让老百姓充分告知后，稳妥地关闭二级以上医院的门诊服务，并做好应对患者不满的相关预案。
5、彻底变革医务人员薪酬制度
医联体紧密化最大的难点不在于执行医保差异支付，而在于内部利益蛋糕的重新分配。现在各龙头医院体量大，与诊疗人次多相匹配。如果不改革现行薪酬制度，龙头医院将患者分流到基层后，医务人员收入必将锐减，成为改革的主要障碍。
因此，必须建立医联体内部利益共享机制，引导各级医疗机构由无序竞争转向分工协作，方法就是彻底变革医务人员薪酬制度。具体做法如下：
彻底打破现行事业单位工资制度，统一医联体内部医务人员工资方案，将工资分为两部分：基本工资和绩效工资。基本工资占比80%，绩效工资占20%，基本工资跟学历、职称、岗位、工龄等挂钩，并且根据医院等级每提升一级上调25%，目的是保证患者分流后上级医院的医务人员收入下降幅度不会太大，减少改革的阻力。
绩效工资指标设定上，对基层医疗机构突出量化指标，提高基层医务人员工作积极性，以接住分流而来的患者；对龙头医院，将对基层扶持与收治疑难病种作为主要绩效考核指标，以鼓励其提高技术留住疑难患者。
供卵试管婴儿中介限于篇幅，关于推行分级诊疗的另一个重要抓手，家庭医生签约服务，我将在后续的文章中详细论述，附上本人其它文章：
1、医改：松散型医联体就是花架子，医保资金打包紧密化才能发挥实效
2、推行分级诊疗，该强制转诊还是引导就医，医疗强国各显神通
3、家庭医生签约，需加大对签约团队的激励，要赋予家庭医生转诊权
